Kommentar: Med et pennestrøg i en bisætning i et bilag var regeringen ved at fjerne en hel unik pligt om patientsikkerhed, fordi man ønskede at spare seks årsværk i Staten, som en del af Finansloven for 2025.
Konsekvenserne for fagpersonerne var til, at få øje. Flere kilder har beskrevet det som en katastrofe eller ”langt fra virkeligheden”. Nu ser katastrofen ud til at være afværget. – Det vender vi tilbage
Danmark indførte som det første land i verden en lov om patientsikkerhed for godt 20 år siden, hvorefter sundhedspersoner sanktionsfrit fik pligt til at rapportere utilsigtede hændelser til brug for læring i sundhedsvæsenet.
For os der er gamle nok til at have arbejdet før indførelsen af denne rapporteringspligt, blev det trods besværlighederne oplevet som et nybrud på vej mod en kvalitetsmæssig åbenhedskultur.
Det drejer sig om de såkaldte UTH-er (Utilsigtede hændelser). Her har Styrelsen for Patientsikkerhed, der driver den nationale database, rådgivet Indenrigs- og Sundhedsminister Sophie Løhde til at nedlægge databasen og indrapporteringspligten.
For ifølge styrelsen skaber kravet til kommuner og regioner om at indrapportere til styrelsen dobbeltarbejde, lyder det i et svar til Altinget.
Det skal ses i perspektiv af at der sidste år blev der indberettet omkring 400.000 utilsigtede hændelser ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed og igennem årene, har indrapporteringen ført til læring både centralt og lokalt.
Forbløffelse hele vejen rundt
Det er derfor bemærkelsesværdigt, at en nedlæggelse af så stor en indsats stod som en bisætning i et bilag til finansloven og det fik, som sagt også en del fagpersoner til, at reagerer.
”Muligheden for at kunne indberette fejl uden at risikere sanktioner har stor betydning for den enkelte sygeplejerske. Det er unikt for Danmark og bidrager til, at vi kan lære af vores fejl”.
Sådan lød det fra Harun Demirtas i et opslag. Han er 1. næstforperson i Dansk Sygeplejeråd. Han var temmelig overrasket over, at regeringen kunne foreslå det her.
”Vi har haft rapporteringssystemet i 20 år, og det har gjort, at vi har opbygget en tillidsfuld læringskultur i vores sygehusvæsen. I systemet er sundhedspersonalet sanktionsfrit, og det er et fortroligt system. Det vil sige, at man kan skrive om de fejl, man har lavet, og så har man kunnet lære af dem. Det har været nøglen til at få en god læringskultur opbygget,” siger Helle Rexbye der er risikomanager på Odense Universitetshospital til fagbladet Sygeplejersken.
I Sundhedsmonitor kaldte lægeforeningen det en bombe under systemet og i kølvandet på det foreslog Karin Friis Bach (R), formand for sundhedsudvalget i Danske Regioner, at regionerne hypotetisk set kunne løfte opgaven med UTH-systemet.
Fra hypotese til aftale
Sagen er et eksempel på, at man kan råbe systemet op, når noget er helt skævt, lyder det fra flere kilder.
Nu er der nemlig ikke længere hypotetisk, for der er indgået en aftale mellem Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner om at flytte ordningen med utilsigtede hændelser fra staten til regionerne, fremgår det af en pressemeddelelse.
Det betyder, at Danske Regioner overtager opgaven med at modtage og analysere rapporteringer om utilsigtede hændelser samt driften af databasen med indrapporteringer fra sundhedspersonale, patienter og pårørende på tværs af regioner, kommuner, almen praksis og apoteker.
Skøjter uden om
Den nye aftale glæder indenrigs- og Sundhedsminister Sophie Løhde:
”Det er i ældreplejen, på sygehusafdelingerne og andre steder i sundhedsvæsnet, at sundhedsmedarbejderne i det daglige oplever, hvor der kan være udfordringer med sikkerheden, og indrapporterer hændelser, så kolleger kan lære af dem. Derfor har blandt andre Dansk Selskab for Patientsikkerhed i flere år ønsket, at arbejdet med databasen blev flyttet væk fra staten og tættere på driftsorganisationerne,” siger hun.
Det er her bemærkelsesværdigt, at ministeren ikke med et ord nævner eller adresserer den lille storm regeringens manglende indsigt i nødvendigheden af UTH-er afstedkom, da man forsøgte at fjerne dem via Finansloven.
I bakspejlet ligner det en heldig feberredning, hvor det er lykkedes ministeren at skøjte uden om den våge, hun med rådgivning fra Styrelsen for Patientsikkerhed var ved at ryge i.
Viderefører databasen
Anders Kühnau der er formand for Danske Regioner, er naturligvis glad for med aftalen får regionerne endnu en opgave:
”Det er afgørende for arbejdet med patientsikkerhed, at personalet fortsat kan være trygge ved at indrapportere sanktionsfrit. Andre lande misunder os, at vi har skabt en kultur med så stor tryghed, at man åbent kan tale om og lære af utilsigtede hændelser,” siger han og tilføjer:
”Databasen er grundlaget for, at personalet i sundhedsvæsnet kan rapportere, og at man på tværs af behandlingssteder kan se mønstre og dermed lære af hinanden til gavn for patientsikkerheden.”
Med aftalen vil Danske Regioner fra 1. maj 2025 videreføre databasen for utilsigtede hændelser (UTH), der hidtil er blevet drevet af Styrelsen for Patientsikkerhed.
